配本お申込み

1.設置場所、ご担当者様の情報を教えてください。


ふりがな姓: ふりがな名:






2.ご希望部数を教えてください。(20部まで)
ご希望部数:

3.CoCo-Life☆女子部のホームページ内「配本場所一覧」に、貴社名、住所、電話番号、ホームページURLの掲載などが可能なかたは下記にチェックお願いいたします。
「配本場所一覧」への掲載可:
 ホームページの掲載可能なかたはURLをお書きください: