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性別:男性女性その他
生年月日:
障害1(大分類=障害種):身体障害精神障害発達障害知的障害未設定
障害1(中分類=部位、内容):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ(双極性)統合失調症てんかん神経症・不安障害(PTSD・パニック障害)適応障害パーソナリティ障害(人格障害)解離性障害高機能性自閉症・アスペルガー症候群注意欠陥・多動性障害(ADHD)学習障害(LD)その他
障害1(等級):1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定
※複数の障がいがある場合は、「障害2」以降もご選択ください。
障害2(大分類):身体障害精神障害発達障害知的障害未設定
障害2(中分類=部位、内容):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ(双極性)統合失調症てんかん神経症・不安障害(PTSD・パニック障害)適応障害パーソナリティ障害(人格障害)解離性障害高機能性自閉症・アスペルガー症候群注意欠陥・多動性障害(ADHD)学習障害(LD)その他
障害2(等級):1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定
障害3(大分類):身体障害精神障害発達障害知的障害未設定
障害3(中分類=部位、内容):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ(双極性)統合失調症てんかん神経症・不安障害(PTSD・パニック障害)適応障害パーソナリティ障害(人格障害)解離性障害高機能性自閉症・アスペルガー症候群注意欠陥・多動性障害(ADHD)学習障害(LD)その他
障害3(等級):1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定
障害4(大分類):身体障害精神障害発達障害知的障害未設定
障害4(中分類=部位、内容):上肢下肢上下肢体幹視覚聴覚言語・そしゃく心臓腎臓ぼうこう、もしくは直腸小腸肝臓呼吸器免疫不全うつ躁うつ(双極性)統合失調症てんかん神経症・不安障害(PTSD・パニック障害)適応障害パーソナリティ障害(人格障害)解離性障害高機能性自閉症・アスペルガー症候群注意欠陥・多動性障害(ADHD)学習障害(LD)その他
障害4(等級):1級2級3級4級5級6級7級ABC1度2度3度4度取得予定
補助具1:白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない
※複数の補助具を使用の場合は、「補助具2」以降もご選択ください。
補助具2:白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない
補助具3:白杖盲人安全つえ補聴器車いす(手動)車いす(電動)歩行器義肢(義手)義肢(義足)装具(上肢)装具(下肢)装具(靴型)装具(体幹)座位保持装置歩行補助杖重度障害者用意思伝達装置補助犬ペースメーカーストーマ(人工肛門・人工膀胱)酸素ボンベその他福祉器具は使用していない
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