１．お名前やご住所、ご職業などについて教えてください。
（必須） 姓ふりがな：
名ふりがな：
性別：
生年月日（例1980/01/11)：
ご職業：
２．働き方（関わり方）の条件について教えてください。
（必須）１日の中で関われる時間帯について教えてください。複数ある方は希望順にお願いいたします。
第１希望：
第２希望：
第３希望：
１か月の中で関われる総時間を教えてください：
３．経験したことがある業務を教えてください。（複数可）
経験したことがある業務１：
経験したことがある業務２：
経験したことがある業務３：
４．これまでのお仕事ぶりが分かるWebページや、実績などがありましたらお知らせください。
実績：
５．お持ちの資格などがあれば具体的にお書きください。
資格：
６．今後、当団体で携わっていきたい業務を教えてください。複数ある方は希望順にご選択ください。
（必須） 関わっていきたい業務１：
関わっていきたい業務２：
関わっていきたい業務３：
７．Co-Co Life☆女子部スタッフに参加いただく目的を、最大３つまで教えてください。
参加目的１：
参加目的２：
参加目的３：
――ここから先は障がい・難病当事者の方のみご回答ください――
８．障がい：難病当事者限定のお仕事を希望する方は、□にチェックを入れてください。
①ブログモニター（ご自身でブログを開設して、色々な情報を発信していただきます）：
既にブログやホームページを開設されている方はURLをご記載ください。
ブログやホームページURL：
②誌面企画スタッフ（誌面のアイデアや、読者に伝えたい思いを企画として提出する）：
９．読者サポーターへのご登録は完了されていますか？
雑誌が届いていればサポーターです。
まだの方は、右のリンクより登録をお願いいたします。 読者サポーター登録ページ
１０．その他ありましたらお書きください：
